各科室：

為了規(guī)范醫(yī)療行為，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，推動(dòng)臨床路徑工作有序進(jìn)行，根據(jù)省衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于做好縣級(jí)公立醫(yī)院臨床路徑管理推廣工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)秘〔2015〕512號(hào)）要求，結(jié)合我院實(shí)際情況制定《潛山縣醫(yī)院臨床路徑管理實(shí)施方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，希認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，遵照?qǐng)?zhí)行。

                  潛山縣醫(yī)院

                   2015年10月27日

潛山縣醫(yī)院臨床路徑管理實(shí)施方案

一、 總體目標(biāo)

通過臨床路徑管理實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)診療護(hù)理常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)化，提高工作效率和內(nèi)涵質(zhì)量，優(yōu)化醫(yī)保新農(nóng)合運(yùn)行指標(biāo)。通過明確病種的診療護(hù)理操作規(guī)程，使醫(yī)護(hù)人員行為規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，有效避免大處方、濫檢查等過度治療現(xiàn)象，同時(shí)增進(jìn)醫(yī)患溝通，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，合理使用醫(yī)療資源，控制非必要醫(yī)療支出。

二、 指導(dǎo)思想

認(rèn)真貫徹落實(shí)縣級(jí)公立醫(yī)院改革政策精神，堅(jiān)持“以人為本”，貫徹國(guó)家基本藥物制度，進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為廣大病人提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)社會(huì)和諧。

三、組織保證

（一）成立臨床路徑管理委員會(huì)

主  任：華德法

副主任：黃曉安、徐曉水、程捍東、秦業(yè)權(quán)

成  員：（按姓氏筆畫排序）

丁一凡、丁忠澤、萬  為、王書華、王先漢、方  柯、占竹青、許仁貴、呂英俊、汪全漢、汪  軍、汪  放、余本智、余競(jìng)?cè)A、吳  珂、金合林、金汪平、楊小林、鄭長(zhǎng)春、夏曉玲、黃先福、黃方斌、程  芳、蔣愛勤、儲(chǔ)愛琴

工作職責(zé)：

1、制訂臨床路徑實(shí)施方案及相關(guān)制度，并組織實(shí)施；

2、明確各有關(guān)部門的職責(zé)，并負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)各部門工作；

3、制定臨床路徑開發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度；

4、確定實(shí)施臨床路徑管理病種與標(biāo)準(zhǔn)；

5、審定臨床路徑電子文本；

6、制定臨床路徑試點(diǎn)病種的評(píng)估與考核制度；

7、督查臨床路徑工作開展情況，實(shí)施臨床路徑效益評(píng)價(jià)；

8、定期召開專題會(huì)議，研究解決實(shí)施中存在的問題，改進(jìn)工作方法，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的全面提升；

9、根據(jù)績(jī)效考核結(jié)果，按照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定落實(shí)獎(jiǎng)罰。

下設(shè)辦公室：

主  任：吳  珂

成  員：程慶紅、吳同天、汪文嫻、柯  浩

工作職責(zé)：

1、在臨床路徑管理委員會(huì)指導(dǎo)下，組織開展具體工作；

2、草擬臨床路徑實(shí)施方案及相關(guān)制度，并指導(dǎo)各科室落實(shí)；

3、審擬臨床路徑管理病種與標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)委員會(huì)審定；

4、組織審核臨床路徑電子文本；

5、組織開展臨床路徑相關(guān)培訓(xùn)工作，對(duì)路徑開發(fā)實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；

6、定期檢查臨床路徑執(zhí)行情況，對(duì)臨床路徑實(shí)施過程中相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)；

7、定期對(duì)臨床路徑實(shí)施過程中的新增醫(yī)囑、變異原因、退出路徑病例進(jìn)行分析，查找原因，制定整改措施；

8、定期組織召開臨床路徑專題會(huì)議，研究解決實(shí)施中存在的問題，分析原因進(jìn)行整改，以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)；

9、每月統(tǒng)計(jì)分析各科室臨床路徑實(shí)施情況，根據(jù)臨床路徑管理獎(jiǎng)懲方案進(jìn)行績(jī)效考評(píng)。

（二）臨床路徑管理委員會(huì)下設(shè)：

1、臨床路徑實(shí)施及質(zhì)控評(píng)估小組

組  長(zhǎng)：程捍東

組  員：汪  軍、占竹青、吳  珂、程  芳、余競(jìng)?cè)A、黃方斌、王先漢、吳同天

工作職責(zé)：

（1）對(duì)臨床路徑試點(diǎn)病種的選擇加以審核；

（2）對(duì)臨床路徑文本的開發(fā)實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；

（3）對(duì)臨床路徑的實(shí)施過程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析；

（4）定期檢查臨床路徑的執(zhí)行情況，督導(dǎo)科室組織實(shí)施，并對(duì)臨床路徑實(shí)施過程所涉及到的問題進(jìn)行協(xié)調(diào)；

（5）對(duì)臨床路徑實(shí)施中的新增醫(yī)囑、變異原因、退出路徑病例及費(fèi)用加以分析，查找原因，并制訂整改措施；

（6）依據(jù)病種質(zhì)量控制指標(biāo)制訂檢查考核標(biāo)準(zhǔn)，每月進(jìn)行檢查匯總；定期匯總臨床路徑實(shí)施數(shù)據(jù)，制成基線調(diào)查表，上報(bào)臨床路徑管理委員會(huì)；

（7）每月針對(duì)各病區(qū)路徑實(shí)施情況，予以統(tǒng)計(jì)、分析，并根據(jù)院路徑獎(jiǎng)懲措施匯總給院路徑管理委員會(huì)；

（8）每季度召開會(huì)議，對(duì)路徑病種開展的相關(guān)質(zhì)量及經(jīng)濟(jì)學(xué)數(shù)據(jù)、實(shí)施效果、病種質(zhì)量控制指標(biāo)檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析，提出改進(jìn)措施，上報(bào)臨床路徑管理委員會(huì)，作為決策的依據(jù)。

（9）負(fù)責(zé)臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋和跟蹤。

（10）與其他兄弟醫(yī)院互通信息、交流意見，并制定相應(yīng)的整改措辭。

2、各病區(qū)臨床路徑管理實(shí)施小組

人員組成

外一科組長(zhǎng)：丁忠澤  副組長(zhǎng)：程婉君  路徑管理員：吳  珂

外二科組長(zhǎng)：方  柯  副組長(zhǎng)： 張竹華 路徑管理員：黃曉練

肛腸科組長(zhǎng)：夏曉玲  副組長(zhǎng)：張竹華  路徑管理員：徐程生

骨科組長(zhǎng)：丁一凡  副組長(zhǎng)：李奕萍  路徑管理員：邵文平

耳鼻喉組長(zhǎng)：鄭長(zhǎng)春  副組長(zhǎng)：李嫻萍  路徑管理員：方  剛

口腔科組長(zhǎng)：汪  放 副組長(zhǎng)：李嫻萍  路徑管理員：涂成新

眼科組長(zhǎng)：蔣愛勤  副組長(zhǎng)：李嫻萍  路徑管理員：王書軍

婦產(chǎn)科組長(zhǎng)：王書華  副組長(zhǎng)：汪  嫻  路徑管理員：吳婷婷

腫瘤科組長(zhǎng)：呂英俊  副組長(zhǎng)：程小巧  路徑管理員：方  政

兒科組長(zhǎng)： 許仁貴   副組長(zhǎng)：徐  梅  路徑管理員：唐會(huì)霞

呼吸內(nèi)科組長(zhǎng)：黃先福  副組長(zhǎng)：汪云霞  路徑管理員：胡斌

消化內(nèi)科組長(zhǎng)：金合林  副組長(zhǎng)：張明媚  路徑管理員：張?jiān)阽?span>

神經(jīng)內(nèi)科組長(zhǎng)：金汪平  副組長(zhǎng)：儲(chǔ)文英  路徑管理員：張余權(quán)

心內(nèi)科組長(zhǎng)：汪全漢  副組長(zhǎng)： 程文娟  路徑管理員：朱黎明

感染科組長(zhǎng)：余本智  副組長(zhǎng)：陶鳳萍  路徑管理員：程文虎

各小組工作職責(zé)：

（1）負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；

（2）督促本科室臨床路徑項(xiàng)目的落實(shí)，與本科室醫(yī)務(wù)人員共同制訂臨床路徑表單；

（3）參與臨床路徑的實(shí)施過程和效果評(píng)價(jià)與分析，并根據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí)際情況對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整；

（4）組織科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)掌握臨床路徑實(shí)施方法及流程、臨床路徑單的規(guī)范化填寫和臨床路徑管理方面的培訓(xùn)，掌握臨床路徑患者準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、退出標(biāo)準(zhǔn)、臨床路徑變異標(biāo)準(zhǔn)及變異處理程序； 

（5）結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，分析病人變異的原因及提出解決或修正變異的方法，確定本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑修改的建議，每月匯總討論變異原因，在全科進(jìn)行講評(píng)并提交臨床路徑實(shí)施及質(zhì)控評(píng)估小組；

（6）督促落實(shí)臨床路徑實(shí)施及質(zhì)控評(píng)估小組反饋的改進(jìn)意見及建議；

路徑管理員職責(zé)

（1）負(fù)責(zé)實(shí)施小組與管理委員會(huì)、實(shí)施及質(zhì)控評(píng)估小組的日常聯(lián)絡(luò)；

（2）主持起草臨床路徑的文本，提交實(shí)施小組討論；

（3）指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強(qiáng)與患者的溝通；

（4）根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告。

（5）負(fù)責(zé)臨床路徑信息登記及相關(guān)資料的整理。

四、全院動(dòng)員，全體參與

醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織臨床科室科主任修訂臨床醫(yī)師路徑，護(hù)理部負(fù)責(zé)組織護(hù)士長(zhǎng)修訂護(hù)理路徑。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)臨床路徑管理的綜合考評(píng)，信息科（和病案室）負(fù)責(zé)相關(guān)病案信息收集、統(tǒng)計(jì)工作，醫(yī)?？?、財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)費(fèi)用的實(shí)時(shí)監(jiān)控。 主要部門參與人員的職責(zé)如下：

（一）臨床醫(yī)生職責(zé)

1、參與修訂臨床路徑中與醫(yī)療相關(guān)的措施；

2、決定病人是否進(jìn)入或退出臨床路徑，并填寫在臨床路徑記錄本中；

3、臨床路徑表內(nèi)治療項(xiàng)目的確定、計(jì)劃和執(zhí)行；

4、對(duì)病人的康復(fù)進(jìn)行評(píng)估，是否合乎臨床路徑的預(yù)期目標(biāo)；

5、定期閱讀變異分析報(bào)告，提議討論需要改良服務(wù)的項(xiàng)目。

（二）護(hù)士職責(zé)

1、依據(jù)護(hù)理操作規(guī)程，討論與確定與護(hù)理服務(wù)相關(guān)的部分；

2、監(jiān)測(cè)臨床路徑表上應(yīng)執(zhí)行的項(xiàng)目；

3、負(fù)責(zé)病人的活動(dòng)、飲食和相關(guān)的護(hù)理措施；

4、協(xié)助和協(xié)調(diào)病人按時(shí)完成項(xiàng)目；

5、記錄和評(píng)價(jià)是否達(dá)到預(yù)期結(jié)果；

6、負(fù)責(zé)提供病人與家屬的健康教育；

7、制定和執(zhí)行出院計(jì)劃；

8、有變異時(shí)，仔細(xì)記錄變異，與護(hù)士長(zhǎng)和醫(yī)生討論并加以處理；

9、定期閱讀變異分析報(bào)告，參與小組討論并提議需要改良服務(wù)的項(xiàng)目。

（三）藥劑科的職責(zé)

1、監(jiān)測(cè)合理用藥；

2、在保證質(zhì)量的基礎(chǔ)上，降低用藥成本；

3、協(xié)助處理與藥物有關(guān)的變異；

（四）臨床輔助科室（檢驗(yàn)科、放射科、CT室、功能檢查科）職責(zé)

1、在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，完成臨床路徑表上本科室執(zhí)行的項(xiàng)目；

2、協(xié)助處理與本科室有關(guān)的變異。

五、路徑實(shí)施

（一）病種選擇

醫(yī)務(wù)科將省衛(wèi)計(jì)委臨床路徑病種及標(biāo)準(zhǔn)下發(fā)各相關(guān)科室，科室臨床路徑實(shí)施小組結(jié)合我院實(shí)際情況組織討論，選出切實(shí)符合我院工作實(shí)際的病種50個(gè)（另發(fā)文），經(jīng)臨床路徑管理委員會(huì)審議修訂后實(shí)施。

（二）標(biāo)準(zhǔn)的修訂

各科室臨床路徑管理實(shí)施小組根據(jù)國(guó)家和省衛(wèi)計(jì)委制定的病種臨床路徑管理標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床工作實(shí)際情況，選擇適當(dāng)?shù)牟》N，修訂臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)及臨床路徑表，上報(bào)臨床路徑管理委員會(huì)審議通過后實(shí)施。

（三）確定標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑

標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑，是指依據(jù)某一病種的病情發(fā)展與變化，制定出該病種基本的、必要的、常規(guī)的醫(yī)囑，如治療、用藥、檢查等等。標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)囑與臨床路徑的內(nèi)容相對(duì)應(yīng)，使之相對(duì)全面化、程序化、并相對(duì)固定，方便臨床路徑的順序進(jìn)行。

（四）動(dòng)員培訓(xùn)

實(shí)施之前召開專題會(huì)議，對(duì)各專業(yè)人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，使醫(yī)、護(hù)、藥、技及其他各科室人員明確各自職責(zé)。另外采取院內(nèi)現(xiàn)有的各種宣教方法，宣傳臨床路徑實(shí)施的意義和進(jìn)展情況。

1、開展培訓(xùn)指導(dǎo)

（1）2015年10月28日前，醫(yī)院召開由臨床路徑管理工作委員會(huì)和臨床路徑管理工作實(shí)施及質(zhì)控評(píng)估小組參加的動(dòng)員大會(huì)，印發(fā)臨床路徑實(shí)施方案及管理制度，使醫(yī)、護(hù)、藥、技及其他各科室人員明確各自職責(zé)，并采取宣傳版面、上課培訓(xùn)等多種形式，加強(qiáng)對(duì)各專業(yè)人員臨床路徑管理知識(shí)進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，宣傳臨床路徑實(shí)施的意義。

（2）2015年10月31前，醫(yī)務(wù)科將相關(guān)表單下發(fā)各科室，各科室在一周內(nèi)將表單結(jié)合各科室實(shí)際情況作出修正，將修正意見反饋醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科應(yīng)予以及時(shí)審核。

（3）2015年11月上旬，全院開展信息系統(tǒng)維護(hù)培訓(xùn)，具體工作由院辦室、信息科牽頭完成，計(jì)劃時(shí)間一周。全院完成培訓(xùn)后安排上線實(shí)施，具體時(shí)間以11月中旬為宜，11月下旬行相關(guān)后續(xù)工作，包括表單的修改，具體操作中遇到的實(shí)際問題解決等。

（五）監(jiān)管制度

1、成立醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑實(shí)施及質(zhì)控評(píng)估小組，工作開展是在管理委員會(huì)指導(dǎo)下，由科室工作實(shí)施小組具體實(shí)施，院長(zhǎng)任領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)，科室主任為實(shí)施小組第一責(zé)任人。

2、我院臨床路徑管理工作委員會(huì)全面負(fù)責(zé)全院的臨床路徑管理工作，組織對(duì)相關(guān)臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行教育培訓(xùn)，對(duì)院內(nèi)各部門統(tǒng)一協(xié)調(diào)、督導(dǎo)并定期檢查各科室臨床路徑執(zhí)行情況。

3、委員會(huì)應(yīng)定期（每個(gè)月）組織召開由院領(lǐng)導(dǎo)主持，醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)控主管部門參加的聯(lián)席會(huì)議；定期組織召開醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥房等部門的協(xié)調(diào)會(huì)；定期組織相關(guān)專家對(duì)本院臨床路徑實(shí)施效果的進(jìn)行評(píng)估與分析并將結(jié)果及時(shí)反饋給臨床路徑實(shí)施科室。

4、科室臨床路徑實(shí)施小組應(yīng)定期（每個(gè)月）召開臨床路徑總結(jié)評(píng)估會(huì)議，根據(jù)本科室臨床路徑執(zhí)行情況及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整和改進(jìn)，對(duì)試點(diǎn)病種的質(zhì)量、費(fèi)用及成本進(jìn)行分析評(píng)估，總結(jié)影響試點(diǎn)病種質(zhì)量監(jiān)控的問題，及時(shí)落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)小組的反饋意見，采取措施，持續(xù)改進(jìn)。

5、臨床路徑管理表單的制定應(yīng)根據(jù)省衛(wèi)計(jì)委頒發(fā)的臨床路徑管理病種和文本，結(jié)合本院實(shí)際情況進(jìn)行修訂，嚴(yán)格按照衛(wèi)計(jì)委臨床路徑管理要求，對(duì)于符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療。

6、尊重患者知情同意權(quán)，在患者入院時(shí)向其詳細(xì)介紹臨床路徑的目的、意義以及相應(yīng)的診療項(xiàng)目等，并將患者評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知本科室護(hù)理組。

7、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況以及病情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄。

8、診治過程中出現(xiàn)變異的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在臨床路徑表單中，并對(duì)變異情況定期進(jìn)行分析總結(jié)。對(duì)于較普通的變異，可通過科內(nèi)討論或查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法，找出變異的原因，提出處理意見，討論情況應(yīng)寫入病程記錄；對(duì)于較復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)上報(bào)臨床路徑實(shí)施及質(zhì)控評(píng)估小組進(jìn)行重點(diǎn)討論。

9、對(duì)于因各種情況必須退出臨床路徑管理的病人，應(yīng)進(jìn)行告知，根據(jù)病人情況，按相關(guān)診療常規(guī)實(shí)施后續(xù)治療，病人退出情況應(yīng)有記錄并定期分析總結(jié)。

10、實(shí)施臨床路徑管理的科室，要建立相應(yīng)的臨床路徑登記本，詳細(xì)記錄患者進(jìn)入、離開臨床路徑的時(shí)間，離開原因等相關(guān)信息；

11、臨床路徑管理病人出院時(shí)應(yīng)填寫《醫(yī)院住院患者臨床路徑管理滿意度調(diào)查表》，科內(nèi)存檔。

（六）獎(jiǎng)罰

1、醫(yī)院每半年組織一次評(píng)估，根據(jù)科室完成臨床路徑管理的病人數(shù)量進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)；每一年組織一次院內(nèi)評(píng)估，評(píng)選臨床路徑管理工作開展得好的科室和個(gè)人并進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

2、參照省衛(wèi)計(jì)委100個(gè)病種的臨床專業(yè)范圍，在我院開展臨床路徑管理工作的15個(gè)臨床科室，應(yīng)嚴(yán)格按照要求開展臨床路徑管理工作，對(duì)臨床路徑管理實(shí)施過程中，不按照要求開展相關(guān)工作的個(gè)人和科室，將進(jìn)行院內(nèi)通報(bào)批評(píng)；科室的臨床路徑實(shí)施質(zhì)量納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果并與獎(jiǎng)金掛鉤，同時(shí)作為年底評(píng)選先進(jìn)集體和個(gè)人的重要內(nèi)容。

3、對(duì)臨床科室及主管醫(yī)師的獎(jiǎng)勵(lì)。按照臨床科室執(zhí)行臨床路徑病例入徑、出徑、完成路徑情況，給予臨床科室獎(jiǎng)勵(lì)，具體標(biāo)準(zhǔn)：

（1）入徑后未完成路徑每例獎(jiǎng)勵(lì)10元；

（2）完成路徑，每例獎(jiǎng)勵(lì)100元，其中主管醫(yī)師50元、科室50元（按醫(yī)、護(hù)各50%分配）。

4、獎(jiǎng)勵(lì)的實(shí)施。臨床路徑質(zhì)量考核組于每月5日前完成考核，編制考核統(tǒng)計(jì)表簽字后報(bào)財(cái)務(wù)科執(zhí)行獎(jiǎng)勵(lì)。

（七）追蹤與評(píng)價(jià)

實(shí)施臨床路徑的宗旨是為患者提供最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，因此每次每一種疾病的臨床路徑實(shí)施后，都要對(duì)實(shí)施過程進(jìn)行客觀分析與評(píng)價(jià)，并進(jìn)行階段性總結(jié)，上報(bào)臨床路徑管理委員會(huì)，定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行分析、總結(jié)和通報(bào)。

（八）實(shí)施臨床路徑管理的相關(guān)要點(diǎn)

1、規(guī)范臨床抗菌藥物應(yīng)用。嚴(yán)格遵照衛(wèi)計(jì)委《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗生素分級(jí)使用》等執(zhí)行，規(guī)范使用抗菌藥物。

2、按我院醫(yī)院感染控制方案，強(qiáng)化醫(yī)院感染管理。

3、加強(qiáng)危重病人和圍手術(shù)期病人管理，認(rèn)真落實(shí)危重病人報(bào)告、手術(shù)術(shù)前討論、重大手術(shù)審批等醫(yī)療核心制度，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全。

4、合理檢查，合理治療、合理用藥。

六、保障措施

（一）掌握標(biāo)準(zhǔn)，明確方法

各相關(guān)科室務(wù)必認(rèn)真學(xué)習(xí)臨床路徑知識(shí)，按照病種臨床路徑管理標(biāo)準(zhǔn)和方法實(shí)施確定病種的臨床路徑管理，由科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)日常督查，以規(guī)范診療行為，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的穩(wěn)步提高。

（二）強(qiáng)化監(jiān)管

臨床路徑管理實(shí)行“檢查、備案和督查”制度。醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)每季度組織相關(guān)人員對(duì)試點(diǎn)病種進(jìn)行有計(jì)劃的綜合質(zhì)量檢查，了解病種的費(fèi)用變動(dòng)情況，定期考核入院人數(shù)、平均住院天數(shù)、平均藥品費(fèi)用、檢查項(xiàng)目所占比例、治療有效率、手術(shù)切口甲級(jí)愈合率、病人滿意度、臨床工作人員滿意度等指標(biāo)，進(jìn)行路徑管理效果評(píng)價(jià)。定期對(duì)藥品進(jìn)行篩選，降低藥品費(fèi)用；定期對(duì)臨床路徑管理效果進(jìn)行通報(bào)。

（三）嚴(yán)格考核

臨床路徑考評(píng)結(jié)果納入醫(yī)院每月醫(yī)療質(zhì)量考核，評(píng)價(jià)專家小組不定期發(fā)出信息通報(bào)。

(四)積極探索、總結(jié)提高

臨床路徑管理工作在我院是一項(xiàng)全新的工作任務(wù)，我們要在工作中認(rèn)真學(xué)習(xí)、深入研究、加強(qiáng)交流、大膽探索、勇于創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和效率。