為進(jìn)一步鞏固完善我省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)制度，著力提高大病保險(xiǎn)保障水平，減輕重大疾病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，根據(jù)安徽省衛(wèi)計(jì)委 財(cái)政廳《安徽省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)指導(dǎo)方案（2016版）的通知》（衛(wèi)基層秘[2015]643號(hào)）精神，結(jié)合我縣新農(nóng)合運(yùn)行實(shí)際，制定本方案。

一、資金籌集

新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金原則上控制在參合年度每參合人口26元，在統(tǒng)籌資金中予以安排，切塊列支。

二、資金管理

確定一家獲得省招標(biāo)大病保險(xiǎn)資格的保險(xiǎn)公司，承辦新農(nóng)合大病保險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司必須專賬管理、專項(xiàng)核算。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金年度結(jié)余部分，全部返還新農(nóng)合基金賬戶；政策性虧損部分，新農(nóng)合基金與保險(xiǎn)公司分別承擔(dān)70%、30%；非政策性虧損，全部由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。

三、資金用途及合規(guī)費(fèi)用范圍

（一）資金用途

1、支付新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)用；

2、支付大病保險(xiǎn)合同約定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合理盈利。

（二）大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍：參合年度內(nèi)，參合農(nóng)民住院(不包括意外傷害、住院分娩、非新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和預(yù)警醫(yī)院住院、大額門(mén)診)新農(nóng)合基本補(bǔ)償后，累計(jì)個(gè)人自付合格費(fèi)用，列入大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍。

新農(nóng)合大病保險(xiǎn)合格費(fèi)用不包括：

1、新農(nóng)合基本補(bǔ)償住院起付標(biāo)準(zhǔn)（不含首次）以下費(fèi)用。

2、非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括：省內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、納入預(yù)警管理的省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及省外二級(jí)以下醫(yī)院（除鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）。

3、納重復(fù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。

4、各類器官、組織移植的器官源和組織源費(fèi)用。

5、因突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素造成大范圍急、危、重患者的醫(yī)藥費(fèi)用。

四、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

（一）起付線

大病保險(xiǎn)起付線為1.8萬(wàn)元。

（二）合格費(fèi)用計(jì)算公式

大病保險(xiǎn)合格費(fèi)用=參合農(nóng)民住院年度累計(jì)費(fèi)用-新農(nóng)合基本補(bǔ)償金-大病保險(xiǎn)不合格費(fèi)用-大病保險(xiǎn)起付線。

（三）大病保險(xiǎn)分段補(bǔ)償比例

合格費(fèi)用，分段設(shè)定補(bǔ)償比例，各費(fèi)用段補(bǔ)償額累加得出大病保險(xiǎn)總補(bǔ)償額。

新農(nóng)合大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用分段補(bǔ)償比例

注：參合患者在非協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，或不在協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院即時(shí)結(jié)報(bào)的，按上表中補(bǔ)償比例下調(diào)5個(gè)百分點(diǎn)。年度大病保險(xiǎn)補(bǔ)償封頂線20萬(wàn)元。

五、補(bǔ)償辦法

（一）補(bǔ)償次序。參合患者先辦理新農(nóng)合基本補(bǔ)償，后辦理大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。

（二）補(bǔ)償?shù)攸c(diǎn)

1、在縣新農(nóng)合管理中心，由保險(xiǎn)公司派駐專業(yè)人員辦理大病保險(xiǎn)結(jié)報(bào)。

2、保險(xiǎn)公司積極開(kāi)發(fā)大病保險(xiǎn)理賠操作系統(tǒng)，并與新農(nóng)合信息系統(tǒng)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)對(duì)接，實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)和“一站式”服務(wù)。

（三）基金結(jié)算流程

1、參合患者在即時(shí)結(jié)報(bào)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理新農(nóng)合補(bǔ)償，打印新農(nóng)合補(bǔ)償結(jié)算表時(shí)，同時(shí)打印大病保險(xiǎn)結(jié)算表；在縣新農(nóng)合管理中心辦理新農(nóng)合補(bǔ)償，在完成新農(nóng)合基本補(bǔ)償后，再到保險(xiǎn)公司專門(mén)窗口辦理大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。

2、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按時(shí)把大病保險(xiǎn)結(jié)報(bào)匯總表、個(gè)人結(jié)算表簽字蓋章與新農(nóng)合結(jié)報(bào)資料一同報(bào)新農(nóng)合管理中心，保險(xiǎn)公司按時(shí)在新農(nóng)合管理中心收集和復(fù)印相關(guān)資料（新農(nóng)合管理中心蓋章）。大病保險(xiǎn)資金先由新農(nóng)合基金墊付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，后由保險(xiǎn)公司回?fù)堋?/span>

3、保險(xiǎn)公司按季度申請(qǐng)預(yù)付資金，年終統(tǒng)一結(jié)算。

（四）補(bǔ)償材料

按照必要與簡(jiǎn)便原則，憑下列材料（復(fù)印件由新農(nóng)合管理中心蓋章）辦理補(bǔ)償：

1、參合患者身份證原件；

2、大病保險(xiǎn)結(jié)算單；

3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件；

4、費(fèi)用清單（僅限在縣合管中心結(jié)算）；

5、出院小結(jié)。

六、其他要求

（一）新農(nóng)合大病保險(xiǎn)是在新農(nóng)合基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額費(fèi)用給予進(jìn)一步補(bǔ)償?shù)囊豁?xiàng)制度，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、保險(xiǎn)公司、縣新農(nóng)合管理中心、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等應(yīng)做好輿論宣傳和政策解釋。

（二）本方案自2016年1月1日起實(shí)施（以入院時(shí)間計(jì)算）。

（三）本方案由縣新農(nóng)合管理中心負(fù)責(zé)解釋。