臨床檢驗(yàn)標(biāo)本采集及注意事項(xiàng)

檢驗(yàn)科  程志武

    檢驗(yàn)科的檢驗(yàn)項(xiàng)目是臨床醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行診治的必要手段之一，檢驗(yàn)結(jié)果正確與否直接影響臨床醫(yī)生對(duì)疾病的正確判斷及治療。雖然目前多數(shù)檢驗(yàn)科都有較完善的分析中和分析后的質(zhì)量控制，在標(biāo)本檢驗(yàn)過程中，檢驗(yàn)人員的素質(zhì)、檢驗(yàn)技術(shù)及儀器的性能雖然起著重要的作用，但由于分析前的階段多由臨床科室的醫(yī)護(hù)人員操作，由此存在許多檢驗(yàn)難以掌握的影響因素，導(dǎo)致分析前階段的質(zhì)量控制是個(gè)薄弱環(huán)節(jié)，需要檢驗(yàn)科檢驗(yàn)人員和臨床醫(yī)護(hù)人員共同協(xié)作。分析前階段包括從患者的準(zhǔn)備開始到檢驗(yàn)樣本的收集處理全過程，其中影響檢驗(yàn)標(biāo)本質(zhì)量的主要因素可分為生理因素、臨床人員因素和實(shí)驗(yàn)室因素三大類，不合格標(biāo)本大多數(shù)在標(biāo)本的收集和處理過程中產(chǎn)生。為保證臨床檢驗(yàn)標(biāo)本準(zhǔn)確性，相關(guān)科室需要建立完善質(zhì)量控制體系，同時(shí)提升相關(guān)工作人員的責(zé)任感，職業(yè)道德、專業(yè)技能培訓(xùn)等，最大限度降低樣本不合格風(fēng)險(xiǎn)性，提升臨床檢驗(yàn)準(zhǔn)確性。

一、實(shí)驗(yàn)前質(zhì)量保證內(nèi)容

1患者準(zhǔn)備

1.1 飲食與空腹  臨床很多檢驗(yàn)尤其是血液化學(xué)學(xué)檢驗(yàn)，要求正常飲食并空腹8-12h，實(shí)驗(yàn)表明標(biāo)準(zhǔn)餐后，甘油三脂、天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶、葡萄糖、膽紅素、總蛋白、尿素氮、總膽固醇均使檢測(cè)結(jié)果不同程度升高。但空腹亦不能過長(zhǎng)，若超過16h過于饑餓可引起血糖、補(bǔ)體C3、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白濃度降低。如高脂肪飲食， 會(huì)形成脂血，造成甘油三酯明顯升高，當(dāng)甘油三酯濃度會(huì)超過4.6mmol/L時(shí)，會(huì)抑制淀粉酶、尿酸、尿素測(cè)定試劑中尿酸酶和脲酶的活力，使測(cè)定結(jié)果偏低。如酒后抽血測(cè)定會(huì)引起血中乳酸、尿酸鹽、乙酸鹽等增加及某些血清酶、血脂結(jié)果升高，甚至出現(xiàn)血清渾濁，從而影響整個(gè)檢驗(yàn)結(jié)果。

1.2 精神因素與體力活動(dòng) 避免精神刺激和劇烈運(yùn)動(dòng)，否則血糖、皮質(zhì)醇、胰島素及許多與肌肉有關(guān)的酶如CK、LDH、AST等均可在上述因素作用下出現(xiàn)不同程度升高。

1.3 藥物  藥物對(duì)血液成分的影響是一個(gè)極其復(fù)雜的問題，藥物可使某些物質(zhì)在體內(nèi)的代謝發(fā)生變化；可以干擾測(cè)定中的化學(xué)反應(yīng)，大量的維生素可使尿糖、尿潛血、尿膽紅素假陰性?？诜茉兴幒痛萍に仡愃幬铮墒罐D(zhuǎn)鐵蛋白及甘油三脂增高；服用阿司匹林可使血糖升高，所以結(jié)合檢驗(yàn)項(xiàng)目的需要預(yù)先停用某些藥物。

2  標(biāo)本的采集

2.1 體位 從臥位到直立的過程中，大約有8%的體內(nèi)水由血管進(jìn)入間皮組織中。蛋白質(zhì)、蛋白結(jié)合物、細(xì)胞等直立位采血較臥位10min后采血高3%—8%。因此，采血時(shí)盡量統(tǒng)一采血姿勢(shì)，并盡量在使用止血帶1min內(nèi)，一旦看到有回血，應(yīng)立即松開止血帶。

2.2 采血時(shí)間 大多數(shù)情況下應(yīng)要求每天統(tǒng)一時(shí)間采血，便于臨床比較結(jié)果。理想時(shí)間是早晨7：00—8:00，一天中不同時(shí)間采血，血液中的一些成分發(fā)生變化，如白細(xì)胞、血清鐵等，特別是一些激素的分泌呈晝夜節(jié)律性，更應(yīng)采取相應(yīng)固定的時(shí)間采血。

2.3 多項(xiàng)檢測(cè)同時(shí)采血時(shí)應(yīng)按下列順序采血；（1）血培養(yǎng)→（2）無(wú)添加劑管（3）凝血管→（4）有添加劑管。 有添加劑管的順序?yàn)椋?）枸櫞酸鹽管→（2）肝素管→（3）EDTA管→（4）草酸鹽/氟化鈉管。

2.4 尿液標(biāo)本采集  護(hù)士應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行指導(dǎo)，正確留取尿液標(biāo)本。留尿容器應(yīng)清潔干燥，最好能加蓋。同時(shí)避免白帶、精液、糞便、經(jīng)血混入，以晨尿?yàn)橐恕Ｓ捎诓∪说某磕蚨嘣谠缟?-7時(shí)留取，許多醫(yī)院當(dāng)樣本送達(dá)實(shí)驗(yàn)室時(shí)往往超2h，故現(xiàn)在許多大醫(yī)院都認(rèn)為是否可以留取二次晨尿送檢。尿培養(yǎng)時(shí)應(yīng)留取清潔中段尿，收集于無(wú)菌容器內(nèi)送檢。

2.5 大便標(biāo)本 采集時(shí)應(yīng)避免混入尿液、污水等。盡量選擇粘液、膿血等外觀不正常部分送檢，以提高檢出的陽(yáng)性率。潛血試驗(yàn)時(shí)應(yīng)避免鼻血、經(jīng)血等的影響。大便培養(yǎng)時(shí)應(yīng)盛于無(wú)菌容器內(nèi)送檢。

2.6 其他標(biāo)本的采集、腦脊液、胸腹水等采集時(shí)應(yīng)分別收集于3支無(wú)菌試管中，第1管做無(wú)菌培養(yǎng)，第2管做化學(xué)檢查，第3管做物理及顯微鏡檢查，并明確表明試管順序。取痰液標(biāo)本時(shí)應(yīng)囑患者咳出深部痰液或纖支鏡取痰用帶蓋痰杯送檢。

2.7 采血管放置  應(yīng)管口（蓋管塞）向上，保持垂直立位放置。有的標(biāo)本必須封口，隔絕空氣。

3 標(biāo)本儲(chǔ)存 標(biāo)本采集后應(yīng)盡快送至化驗(yàn)室，若不能及時(shí)送檢，已采集的標(biāo)本要按檢驗(yàn)規(guī)定的儲(chǔ)存條件，一般標(biāo)本為室溫(最好22—25℃)放置；冷藏標(biāo)本應(yīng)保持2—8℃

4 標(biāo)本運(yùn)送 標(biāo)本采集后一律由經(jīng)培訓(xùn)的護(hù)工及時(shí)送檢，注意防止樣本外溢、污染、對(duì)于特殊要求的外送標(biāo)本要用專用容器運(yùn)送，避免長(zhǎng)時(shí)間暴露于空氣中。有些檢測(cè)項(xiàng)目的標(biāo)本（如血?dú)夥治龅龋?yīng)立即送檢?？紤]到標(biāo)本送達(dá)實(shí)驗(yàn)室后，實(shí)驗(yàn)前尚需要一定時(shí)間進(jìn)行處理，因此標(biāo)本采集后送至實(shí)驗(yàn)室間隔時(shí)間各臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)標(biāo)本量的多少作出相應(yīng)規(guī)定

5 標(biāo)本的驗(yàn)收程序 臨床工作人員從病人采集標(biāo)本并將標(biāo)本從臨床運(yùn)送到實(shí)驗(yàn)室及實(shí)驗(yàn)室人員接受臨床標(biāo)本，均應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)化要求進(jìn)行，并且一定要做到認(rèn)真核對(duì)，包括惟一性標(biāo)志是否正確無(wú)誤、申請(qǐng)檢驗(yàn)項(xiàng)目于標(biāo)本是否相符、標(biāo)本容器是否正確、有無(wú)破損、凝塊、脂血、溶血、標(biāo)本量少等。

二、實(shí)驗(yàn)工作中常見的錯(cuò)誤分析

1 采血部分不當(dāng)  對(duì)一些危重患者，標(biāo)本采集比較困難，特別采用多路徑同時(shí)輸液時(shí)，有些標(biāo)本來源于輸液側(cè)肢體近端，甚至是直接從輸液的同一條靜脈采集，這樣血液稀釋或輸注藥物的影響使檢驗(yàn)結(jié)果存在一定的誤差，如葡萄糖鹽水輸液，使血鈉、血糖明顯升高而血鉀、血氯降低，誤導(dǎo)臨床救治工作，所以采集血標(biāo)本應(yīng)避免在補(bǔ)液側(cè)肢體采血。

2 用錯(cuò)標(biāo)本試管 如工作不熟悉實(shí)驗(yàn)要求，將需要抗凝管收

集的糖化血紅蛋白實(shí)驗(yàn)用成了普通管。嚴(yán)禁血常規(guī)管的血倒入生化管或者血凝管中，反之，生化管的血同樣不能倒入血常規(guī)管或者血凝管中。

3 抗凝劑應(yīng)用不當(dāng) 其一，根據(jù)檢驗(yàn)項(xiàng)目的不同有很多種不同原

理的抗凝劑，不可隨意使用。如雙草酸鹽抗凝劑，因其不影響紅細(xì)胞形態(tài)和體積，所以用于紅細(xì)胞比積測(cè)定；乙二胺四乙酸二鈉（或二鉀），用于全血計(jì)數(shù)；肝素用于血?dú)夥治?；枸緣酸鈉用于血凝實(shí)驗(yàn)和紅細(xì)胞沉降率等。其二，必須嚴(yán)格按實(shí)驗(yàn)的要求掌握抗凝劑與血液的比例，如枸櫞酸鈉與血液1:9混合用于血凝實(shí)驗(yàn)，總量為2.0ml。但實(shí)際工作中，很多時(shí)候抗凝劑與血液不符合要求。如抽血量多時(shí)，可導(dǎo)致活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）等結(jié)果偏低，而反之抽血量少時(shí)結(jié)果偏高。

4 精液標(biāo)本的收集不符合要求 如常見精液收集于避孕套內(nèi)，而不是收集在干燥、清潔、冬天保溫的容器內(nèi)，致使大量精子死亡，引起檢驗(yàn)結(jié)果錯(cuò)誤，與患者實(shí)際病情不符合。

5 血培養(yǎng)樣本采集不合格 血培養(yǎng)應(yīng)在患者發(fā)熱初期及高峰

期采血，一般要求在應(yīng)用抗生素治療之前。但實(shí)際工作中輸注抗生素時(shí)采血的情況很常見，或抗生素治療一段時(shí)間后沒有療效才進(jìn)行血培養(yǎng)，導(dǎo)致血培養(yǎng)陽(yáng)性率大大降低。

6 標(biāo)本溶血 溶血是臨床生化檢驗(yàn)中最常見的一種干擾和影響因素，它能引起很多指標(biāo)明顯異常。常見原因：采血前用酒精等消毒后，未干行穿刺；采血時(shí)，操作人員將止血帶捆扎過緊，針頭過細(xì)，采血時(shí)間過長(zhǎng)或采血不順利產(chǎn)生泡沫形成。資料表明止血帶捆扎應(yīng)在1min以內(nèi)。血標(biāo)本溶血對(duì)臨床生化檢驗(yàn)結(jié)果的影響主要在與：可使血清中乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、鉀（K^﹢）等明顯升高。溶血還可影響乙型肝炎5項(xiàng)標(biāo)志物測(cè)定，如對(duì)酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)法產(chǎn)生假陽(yáng)性，對(duì)競(jìng)爭(zhēng)抑制法產(chǎn)生假陰性。

7 標(biāo)本凝血 采血時(shí)，操作人員將止血帶捆扎過緊，采血時(shí)間過長(zhǎng)致使血液凝固；多管采集時(shí)，血凝注入試管后，未及時(shí)混勻抗凝管或搖勻時(shí)間不夠，可致部分血液凝集；采集血液量過多，超過試管定量標(biāo)識(shí)線，造成比例不當(dāng)，也可致凝塊出現(xiàn)。

8 暴露空氣 血?dú)夥治鰳?biāo)本必須嚴(yán)格隔絕空氣，否則因血液

與空氣接觸使CO₂ 分壓降低而O₂分壓升高。

9 標(biāo)本不及時(shí)送檢  標(biāo)本采集后要及時(shí)送檢，放置時(shí)間過長(zhǎng)影響結(jié)果的準(zhǔn)確性，如血鉀隨放置時(shí)間的過長(zhǎng)而明顯增高，血糖則每小時(shí)降低6%—10%。另外，用乙二胺四乙酸二鈉（鉀）抗凝做血細(xì)胞分析的標(biāo)本應(yīng)在2h內(nèi)完成，大于4h單核細(xì)胞約升高4%—10%。血?dú)鈽颖拘枰杉?0min內(nèi)測(cè)定。4℃冷藏可穩(wěn)定1h，否則因紅細(xì)胞在體外的酵解作用，不斷消耗O₂ 產(chǎn)生CO₂和乳酸，致使PH PO₂下降,而PCO₂上升。

      總之，影響檢驗(yàn)結(jié)果因素是多方面的，一個(gè)準(zhǔn)確的檢驗(yàn)結(jié)果需要醫(yī)護(hù)人員、患者、檢驗(yàn)等多方面的密切配合。因此要求醫(yī)護(hù)人員不但要提高業(yè)務(wù)水平，還需加強(qiáng)責(zé)任心，從思想上真正重視標(biāo)本的采集工作，從思想上真正重視標(biāo)本的質(zhì)量。臨床科室多溝通聯(lián)系，做好標(biāo)本分析前、分析中和分析后的質(zhì)量控制，確保檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確和可靠，從而更好地為患者服務(wù)。為臨床診斷、治療提供可靠依據(jù)。