潛山市立醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理制度

為進(jìn)一步提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)質(zhì)量，杜絕醫(yī)療事故，減少醫(yī)療糾紛，保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《關(guān)于貫徹落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法的通知》等文件要求，現(xiàn)結(jié)合我院實(shí)際，制定本制度。

一、依據(jù)手術(shù)技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)程度，將手術(shù)分為四級(jí)： 

（一）四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。

（二）三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。

（三）二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。

（四）一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。

二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)：

所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)醫(yī)師取得的專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，在審核其專(zhuān)業(yè)能力后由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)授予相應(yīng)手術(shù)權(quán)限。

（一）住院醫(yī)師

1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以?xún)?nèi)（含3年）或碩士畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，從事住院醫(yī)師2年以?xún)?nèi)（含2年）者，可實(shí)施一級(jí)手術(shù)。

2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師2年以上者，在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，可實(shí)施難度和風(fēng)險(xiǎn)較小的二級(jí)手術(shù)。

（二）主治醫(yī)師

1、低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以?xún)?nèi)（含3年）或?qū)I(yè)學(xué)位博士研究生畢業(yè)2年以?xún)?nèi)（含2年）者，可實(shí)施二級(jí)手術(shù)。

2、高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上或?qū)I(yè)學(xué)位博士研究生畢業(yè)2年以上者，在熟練掌握二級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，可實(shí)施難度和風(fēng)險(xiǎn)較小的三級(jí)手術(shù)。

（三）副主任醫(yī)師

1、低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以?xún)?nèi)（含3年），可實(shí)施三級(jí)手術(shù)。

2、高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上者，在熟練掌握三級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，可實(shí)施難度和風(fēng)險(xiǎn)較小的四級(jí)手術(shù)、新技術(shù)手術(shù)及科研工程手術(shù)。

（四）主任醫(yī)師

受聘主任醫(yī)師崗位工作者，可實(shí)施四級(jí)手術(shù)、新技術(shù)手術(shù)及經(jīng)主管部門(mén)批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研工程手術(shù)。

三、手術(shù)權(quán)限審批

手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬實(shí)施的不同級(jí)別手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。

1、正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科室副主任審批。

2、特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī)教科備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)審批。急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班報(bào)告，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。(1)手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；(2)同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；(3)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；(4)院內(nèi)新開(kāi)展的手術(shù)；(5)無(wú)家屬陪護(hù)或監(jiān)護(hù)人員不在場(chǎng)的患者，可能會(huì)引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；(6)被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士等；(7)外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。

四、手術(shù)范圍及要求

根據(jù)三級(jí)綜合醫(yī)院創(chuàng)建要求，手術(shù)科室在完成各級(jí)常規(guī)手術(shù)基礎(chǔ)上，應(yīng)著力提高技術(shù)水平，重視圍手術(shù)期的準(zhǔn)備和處理，特別要側(cè)重三、四級(jí)手術(shù)，手術(shù)科室每年應(yīng)統(tǒng)計(jì)三、四級(jí)手術(shù)比例，醫(yī)院將此項(xiàng)指標(biāo)納入手術(shù)科室年終考核。

五、管理要求

（一）各手術(shù)科室應(yīng)參照安徽省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床科室手術(shù)分級(jí)目錄，根據(jù)各科室實(shí)際工作能力和水平，制定本科室手術(shù)分級(jí)目錄，上報(bào)醫(yī)教科備案。臨床醫(yī)生要嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理，按職稱(chēng)要求申報(bào)手術(shù)等級(jí)權(quán)限，嚴(yán)禁超范圍手術(shù)。如遇超范圍急診搶救手術(shù)，在開(kāi)展急診搶救手術(shù)的同時(shí)，須申請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診指導(dǎo)。對(duì)連續(xù)2年發(fā)生2起以上（含2起）醫(yī)療事故的人員降一級(jí)執(zhí)行，直至取消手術(shù)資格；重新恢復(fù)手術(shù)級(jí)別，須經(jīng)醫(yī)院醫(yī)教科考核后裁定。

（二）二級(jí)及以上手術(shù)必須有至少2名本院醫(yī)師參加。一級(jí)手術(shù)應(yīng)有術(shù)前小結(jié)，二級(jí)及以上手術(shù)應(yīng)有術(shù)前討論，其中二級(jí)手術(shù)可由具備三級(jí)及以上手術(shù)資格的醫(yī)生組織或參加術(shù)前討論。

（三）各手術(shù)科室未按本標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的，一經(jīng)查實(shí)，將嚴(yán)肅追究科室負(fù)責(zé)人和當(dāng)事人責(zé)任，對(duì)由此而造成醫(yī)療事故的，依據(jù)醫(yī)療事故處理辦法執(zhí)行。

附：潛山市立醫(yī)院外科手術(shù)分級(jí)目錄/public/inc/editer/attached/file/20240108/20240108092059_53937.doc

                         潛山市立醫(yī)院

                         2023年3月2日